[دكتور استفهام]

إهداء إلى والدي الحبيب ......
والدي الحبيب
في أحيان كثيرة يعجز الكلام عن التعبير ... وتعجز العبارات عن التدليل ... ويعجز الهمس عن الوصف ... فمكانك في القلب ولن يغادره ... ولا تبتأس من امور الدنيا فعين الله تحرسك ... ودعائي وقلبي مكانك ... فلا تنسي عهد الابتسامة ... ولا تنسي حركة السلامة ... واصل دربك واستمر بعزفك على اوتار الدنيا ... فالشفاء قادم لا محاله
" أبي "
قلبي عاجز عن اى شىء غير ان يذرف الدموع وماذا عساى ان اقول انه قدر من الله سبحانه وتعالى ويدى فقدت القدرة عن الكتابه
أسال الله بالشفاء لك
لا اعلم ماذ اقول او ماذا عساى ان افعل غير ان أسال الله عز وجل
أن يشفيك
لا اجد من الكلمات لتتحمل ما بأعصابي
من قلق وتوتر وحزن لاجلك أبى

ابنك الغالي
أبو لؤي
الفشل الكلوي Renal failure

هناك نوعان من الفشل الكلوي، الفشل الكلوي الحاد acute renal failure والفشل الكلوي المزمن chronic renal failure. والفشل الكلوي بصفة عامة هو حدوث قصور في عمل الكلية ووظائفها مما يؤدي إلى اختلال عام في جسم الإنسان. وسوف نتطرق إلى كلً من النوعين بشيء من التفصيل.
الفشل الكلوي المزمن Chronic renal failure
في معظم حالات الفشل الكلوي المزمن يتحطم عدد كبير من النفرون Nephron (وحدة عمل الكلية) والباقي لا يكفى لقيام الكلية بعملها، وفي الغالب يكون نتيجة إصابة الكلى لفترة طويلة من الزمن.
الأسباب المؤدية للفشل الكلوي المزمن
1. التهاب الكلى Glomerulonephritis
لا يعرف السبب الحقيقي لهذه الإصابة إلا أن إصابة الجسم بالميكروبات يؤدي إلى اختلال في الجهاز المناعي للجسم لتتكون مولدات الأجسام المضادة antigen ونتيجة لذلك يقوم الجسم بتكوين مضادات الأجسام antibodies ليتسرب الناتج في أغشية الكبيبات glom ruleالكلوية.
2. انسداد المجاري البولية كوجود الحصوة في الحالب أو المثانة أو الإحليل وكتضخم البرستاتة
وقد سبق شرحها في موضوع الفشل الكلوي الحاد.
3. ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري Hypertension & Diabetes
إن نسبة قليلة من حالات ضغط الدم ومرض السكري تنتهي بإصابة الكلى إصابة تؤدي إلى الفشل الكلوي. ولكن إصابة الإنسان بإرتفاع ضغط الدم أو السكري تؤدي مع مرور الزمن إلى ضيق الشرايين المغذية للكلية وبالتالي يحصل ضمور في منطقة القشرة للكلية مما يؤدي إلى إصابة الكليتين بالفشل الكلوي المزمن.
4. الاستخدام المفرط لبعض الأدوية
إن الإفراط في استخدام الأدوية والمسكنات بالذات (استخدامها لفترة طويلة وبجرعات عالية) من أهم الأسباب المؤدية إلى الفشل الكلوي حيث أنها تصيب نخاع الكلية الذي يصب في حوض الكلية مما يؤدي إلى موتها وإليكم بعض
5. أهم العقاقير المسببة لإصابة الكلية بالفشل:
o الأدوية المسكنة مثل الباراسيتامول والأسبيرين والفيناسيتين وغيرها.
o أدوية الروماتيزم مثل الفينوبروفين والإندوميثاسين والنابروكسين وغيرها.
o بعض المضادات الحيوية أهمها مشتقات الأمينوجلايكوزايد Amino glycosides.
o الصبغات الخاصة المستخدمة في الأشعة.
o الأدوية المستخدمة لعلاج السرطان
o الأدوية المستخدمة في التخدير.
6. التهاب حوض الكلية المزمن Chronic Pyelonephritis
ويحدث عادة نتيجة ارتفاع البول إلى الحالب (نتيجة عيب خلقي يمكن علاجه جراحياً أو إذا تم حبس البول متعمداً عدة مرات ولفترات طويلة) ومنه إلى حوض الكلية مما يؤدي إلى تكرار الالتهابات الميكروبية التي بدورها تقوم بتحطيم نسيج حوض الكلية ونخاعها وينتهي الأمر بالفشل الكلوي.
ما هي أعراض وعلامات المرض؟

قد لا يشعر المريض بأي أعراض لفترة طويلة ولكن من أهم الأعراض المصاحبة للمرض هي:
• الشعور بالتعب والإرهاق الجسدي والذهني
• قلة الشهيه للطعام
• صعوبة في التنفس
• الضعف الجنسي
• حكة
• كثرة التبول (خاصةً ليلاً)
كما أن المريض قد يصاب بفقر في الدم أو ارتفاع في ضغط الدم والتهاب في الأعصاب الطرفية (تنميل) ونتيجة لنقص فيتامين D بصورته النشطة يصاب المريض بلين في العظام.
كيف يشخص الفشل الكلوي المزمن؟

يتم تشخيص مرض الفشل الكلوي من الفحوصات السريرية السابق ذكرها مع بعض الفحوصات المخبرية مثل ارتفاع نسبة البولينا urea والكرياتينين creatinine في الدم كما أن تصفية الكرياتينين من البلازما ينخفض مستواها إلى 30 مليلتر من أصل 120 مليلتر.

ويحتاج الطبيب إلى تشخيص مرض الفشل الكلوي ودرجة شدته (عن طريق أخذ عينة من كلية المريض لفحصها) وذلك ليقرر ما إذا كان المريض وصل إلى مرحلة متقدمة وهل يحتاج إلى عملية الغسيل الكلوي أو إلى عملية زرع كلية أم لا.


ما هو علاج الفشل الكلوي المزمن؟

علاج الفشل الكلوي المزمن يتضمن الحمية الغذائية، الأدوية، الغسيل الكلوي، أو زرع الكلى.
1. الحمية الغذائية
أهم ما في الحمية الغذائية لمريض الفشل الكلوي هو خفض كمية البروتينات (الموجودة في البيض واللحوم والبقوليات) التي يتناولها والتعويض عنها بالسكريات والنشويات أو الدهون، وكذلك خفض كمية ملح الطعام والبوتاسيوم (الموجودة في المكسرات والموز والبرتقال والمندرين والجريب فروت) .
2. الأدوية
يعطى المريض الأدوية التالية:
o فيتامين (د) vitamine D لتعويض نقصه.
o شراب هيدروكسيد الألمونيوم Aluminum hydroxide وذلك لمنع امتصاص الفوسفات الذي تكون نسبته عالية عند مرضى الفشل الكلوي.
o حقن الإريثروبيوتين Erythrobiotin لعلاج فقر الدم.وأنوه هنا أن الاريثروبيوتين يعطى حسب حاجة المريض اذا نسبة الدم لديه اقل من 8ملجم/لتر يعطى للمريض2U/2000 حقنة
o أدوية تخفيض ضغط الدم.
3. الغسيل الكلوي الإنفاذ أو الديلزة (Dialysis)
وهي عبارة عن عملية تنقية الدم من المواد السامة بمعاملته مع محلول سائل الإنفاذ dialyzing fluid (يشبه تركيبه تركيب البلازما). وهناك نوعان من الغسيل الكلوي:
في مستشفياتنا الفلسطينية تتم طريقة
1. الإنفاذ الدموي (غسيل الكلى) أو الديلزية الدموية haemodialysis تتم هذه الطريق بإخراج دم المريض من جسمه وتمريره عبر جهاز الإنفاذ الذي يقوم بتنقيته ثم يتم إعادته إلى جسم المريض. وجهاز الإنفاذ يحتوي على غشاء رقيق يسمى المنفاذ dialyser الذي يفصل بين الدم وسائل الإنفاذ، كما يحتوي على غشاء نصف نفوذ Semi permeable والذي يسمح بمرور مواد معينة من الدم إلى سائل الإنفاذ.

كما أن الجهاز يحتوي على مضخة لضخ الدم في جهاز الإنفاذ ومن ثم إعادته إلى المريض، ويحتوي أيضاً على مصيدة الفقاعات الموجودة في الدم التي يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة للمريض إذا ما عادت إلى الدورة الدموية. كما يحتوي على عدة أجهزة إنذار للتنبيه إذا ما حدث خطأ ما في دائرة الإنفاذ.

ومن ميزات هذه الطريقة كفاءتها العالية في التخلص من السموم المتراكمة في الجسم.
ومن عيوبها تكلفتها العالية ووجوب عملها في المستشفي مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيا، في كل مرة يبقى المريض دون حراك لفترة ما بين 4-3 ساعات كما أن المريض يشعر بضعف جسدي وجنسي، كما أن هذه الطريقة تعتبر العامل الرئيسي في نقل الفيروس المسبب لالتهاب الكبد الوبائي (ب) B و (ج) C.
ومن هنا تقوم ادارة الكلية الصناعية بعمل فحص دوري كل 3 اشهر بعمل تحاليل للكبد الوبائي ومن يتبين انه يحمل الفيروس يتم فرزه لقسم الحاملين للفيروس ان كان B, C

الاحتياجات الغذائية لمرضى الفشل الكلوي


الأغذية عالية الفسفور
البيض/ الحليب/ اللبن/ القشدة/ الزبادي/ الخبز الأسمر/ البقوليات/ المكسرات/ المشروبات الغازية/ الجبن/ الآيس كريم/ الشكولاته/ الفواكه المجففة.
الأغذية عالية الصوديوم:
ملح المائدة/ اللحوم المجففة/ المعلبات/ الصلصات/ المخللات/ الزيتون/ المكسرات/ الكاتشب/ الأطعمة المدخنة/ الصودا.
الأغذية عالية البوتاسيوم
البطاطس/ القرع/ السبانخ/ الطماطم/ الجزر/ المشمش/ الشمام/ التين/ الجوافة/ الكيوي/ البرتقال/ الخوخ/ المانجو/ التمر/ الزبيب/ قمر الدين/ الرومان/ الخضروات ذات الأوراق الخضراء.
الأغذية عالية البروتين

الحليب, اللبن, الزبادي, الجبن, البيض, اللحوم.


تم الاستعانة بأطباء المملكة الأردنية الهاشمية
مستشفى الملك حسين بن طلال ومستشفى الخالدي/عمان
الموضوع الثاني
الفشل الكلوي Renal failure
الفشل الكلوي
أنواع الفشل الكلوي

•فشل كلوى حاد قد يمكن الشفاء التام منه.
•فشل كلوى مزمن يحتاج لعلاج طبى وغذائى.
•فشل كلوى نهائى يحتاج لعلاج طبى وغذائى وتعويضى .

أسباب الفشل الكلوي

•التهابات الكلى الحادة والمزمنة والتى تعقب التهابات الحلق .
•التهابات ميكروبية بالكلى .
•البلهارسيا.
•مرض السكر .
•مرض ارتفاع ضغط الدم.
•أمراض وراثية مثل مرض تكيس الكليتين.
•سوء استخدام الأدوية وخاصة المسكنات.
•بعض أمراض الجهاز المناعى كمرض الذئبة الحمراء.
•أمراض أخرى .

أعراض الفشل الكلوي

•لا أعراض فى الفترة الأولى .
•صداع.
•إرهاق.
•شحوب اللون بسبب فقر الدم .
•فقدان الشهية.
•غثيان وقئ.
•حكة مستمرة.
•اضطراب النوم.
أعراض متأخرة مثل
•هبوط بالقلب .
•غيبوبة وتشنجات .

طرق التشخيص

•تحليل البول .
•تحليل كرياتينين بالدم الكرياتينين ينتج من العضلات ويخرج مع البول فى الشخص الطبيعى، ولكنه يرتفع بالدم فى حالة الفشل الكلوى.
•تحليل استخلاص كرياتينين لقياس كفاءة الكلى.
•تحليل البولينا بالدم (البولينا هى ناتج استخدام البروتينات بالجسم، وتخرج مع البول فى الشخص الطبيعى ولكن ترتفع بالدم فى حالة الفشل الكلوى).
•موجات فوق صوتية وأشعة و مسح ذرى.
•تحليل عينة من الكلى .
- التثقيف الغذائي :
•استخدام الكميات السليمة من البروتينات والصوديوم والبوتاسيوم والدهون والأدوية التى توفر الحديد وتنظيم نسبة الكالسيوم والفوسفور بالدم
دور أخصائي التغذية
على أخصائي التغذية الدراية التامة بالآتى :

1- نوع المرض .
2- متطلبات المريض .
3- نوع الغذاء المطلوب للمريض .
4- المتابعة
لكل إنسان طبيعى احتياجات غذائية محددة يتم حسابها حسب :
* العمر * الوزن
* الطول * العمل والمجهود
ونضيف الرياضة إن وجدت .
ومن هنا نستنتج أن لكل مريض احتياجات غذائية مختلفة عن المريض الآخر وإن اشتركوا فى نفس المرض.
الخطأ الشائع : هو توحيد الوجبات لجميع المرضى .
نوع المرض
يتم معرفة نوع المرض والحالة التى وصل إليها المريض عن طريق
•ملف المريض .
•الطبيب .
•التمريض .
•الاطلاع على التحاليل التى تم إجراؤها للمريض .
ومن أهم التحاليل التى يجب أن نطلع عليها وظائف الكلى فالتحاليل توضح لنا وضع المريض الحالى، ومنه نستطيع وضع برنامج غذائى ملائم.
مع الأخذ فى الاعتبار الضغط والحرارة ووجود أى أمراض أخرى.
متطلبات المريض :
•يجهز أخصائى التغذية بطاقة لكل مريض بها أسمه ومساحة لتسجيل :
تاريخ الدخول – القسم – رقم الغرفة – الطول – الوزن – العمر – الحالة الاجتماعية – الدرجة العلمية – حالة الأسنان – التشخيص والأمراض المصاحبة .
•ومساحة فى النهاية لكتابة نوع الغذاء المتبع مع الاهتمام بوضع التاريخ لمعرفة متى بدأ فى اتباع هذا النظام الغذائى ولسهولة حساب وتغيير هذا النظام إذا لزم الأمر من خلال متابعة حالة المريض .

الحالة النفسية للمريض

للأسف الشديد في مستشفياتنا الفلسطينية ليس هناك أي اهتمام يذكر بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى عامة ولكن لو لفتنا نظرنا إلى قسم الكلية الصناعية لوجدنا ما يثبت
صحة ما نكتب ويتلخص بالآتي:-
1. عدم الاهتمام بالمريض
2. لايوجد ممرضين بالعدد المطلوب .
3. عدم وجود أجهزة ضغط لفحص ضغط الدم بصورة دورية أثناء الغسيل الكلوي.
4. لايوجد طاقم خاص بالفحص الدوري لأمراض الكبد الوبائي(كل 3أشهر).
5. عدم مرور الأطباء المختصين بزيارة المرضى ومن ماذا يعانون.
6. عدم العمل على الجهد (للقلب)ومدى كفاءته (عضلة القلب)
7. لا يوجد أجهزة (ECG ) لتخطيط القلب في حالة الإغماء وفقد الوعي للمريض.
8. عدم توفر الأدوية وذلك لإغلاق المعابر.
9. عدم مرور الأطباء المناوبين في قسم الباطنة بصفة دورية.؟؟؟؟؟
10. تنقل الممرضين ذوي الكفاءات العالية لأقسام أخرى وذلك يرجع لعدة أسباب ومن أهمها
11. الضغط النفسي وعدم القسط من الراحة لهم .
12. عدم توفر أخصائي أغذية لقسم الكلية الصناعية.

13. عدم توفر الأجهزة الكافية لعدد المرضى .

14. لايوجد مهندس طبي مناوب لأي عطل طارئ.

15. إنقطاع التيار الكهربائي وذلك يسبب بتجلط الدم عند المريض مما يفقده توازنه.

16. عدم توفر التلفاز لكل غرفة .

17. لايوجد صيانة للمكيفات ولا تعمل.

18. عدم مكافحة القوارض والبعوض في القسم .

19. عدم الاهتمام بالصرف الصحي ورائحته.

20. الموازين لا تعمل وتعطي قراءة خاطئة.

21. عدم تصوير المريض كل 3 أشهر للرئتين(chest x-ray).

22. لا يوجد كرسي جيد لجلوس المرضى أثناء الغسيل وان وجدت تجدها متسخة للاسف.


***********************************
استخدام الهيبارين على المدى الطويل فى مرضى الفشل
الكلوي المزمن أثناء عملية الاستصفاء الكلوى الدموى يقوم بدور مؤثر فى اضطربات الدهون على الرغم من قدرة الهيبارين على تنشيط إنزيم الليبوبروتين ليباز حيث إن هذا التنشيط عملية مؤقتة فقط، وعليه فقد اقترح استخدام نوع الهيبارين قليل الوزن الجزئى نظراً لقلة تأثيره على نسبة الدهون عن الهيبارين العادى.

أعراض نقص الفيتامينات لديهم، وذلك بسبب :

1- نقص تناول الفيتامينات.
2- فقد الفيتامينات أثناء الغسيل .
3- اضطراب التمثيل الغذائى للفيتامينات.
4- قلة نسبة امتصاص الفيتامينات بسبب بعض الأدوية.
•لا يوجد حد أقصى معروف لما يمكن إعطاؤه لهؤلاء المرضى ولكن جميع مرضى الكلى يجب أن يتناولوا فيتامين (B) وحمض الفوليك.(Folic Acid)
الاحتياجات الغذائية لمرضي الإستصفاء الدموي
هناك نوعان لمريض الغسيل الدموى بالنسبة لأخصائى التغذية :
•مريض مقيم فى المستشفى.
•مريض خارجى يأتى مرتين أو ثلاث مرات فى الأسبوع لجلسات الغسيل.

يقوم أخصائي التغذية بواجبه على النحو الآتى :

•معرفة عدد مرات الغسيل الدموى والفترات المحددة.
•متطلبات المريض .
•كمية البروتين المطلوب فى النظام الغذائى إن حددت أو القيام بوضع الخطة الغذائية المناسبة للمريض كما سبق أن ذكرنا مع معرفة الوزن الذى حدده الطبيب لسهولة حساب خريطة السوائل.
•المتابعة وتشمل الوزن ومراجعة نتائج التحاليل والتأكد من اتباع النظام الغذائى المطلوب (وتكون المتابعة فى كل مرة يغسل بها المريض)
مع عدم إهمال الحالة النفسية للمريض لأن مريض الغسيل الدموى يصاب فى أكثر الأحيان بإكتئاب شديد ينعكس على نظامه الغذائى فتقل شهيته ولا يستطيع تقبل بعض أنواع الطعام.

ومن واجب أخصائي التغذية :

•أن يبقى المريض على نظام غذائى متوازن كى يحميه من أى مضاعفات قد تحدث بسبب سوء التغذية أو خلل فى نتائج التحاليل.
•حساب كمية وافية من البروتينات لتعويض التجديد والإصلاح الذى يحدث فى خلايا الجسم.
•محاولة ايجاد حل وسط لحساب الأملاح والسوائل حتى يتقبلها المريض.
•حساب كمية البروتينات وأنواعها بدقة مع مراعاة عدم الإكثار خوفا من أى مضاعفات.
•لذا يجب على أخصائى التغذية عدم التخصص فى قسم واحد فقط عند بداية العمل وذلك لكى يكتسب الخبرة اللازمة للعمل كاخصائى تغذية إكلينيكية

سؤال المريض عما يأتى :
•منذ متى أصبت بمرض السكر ؟
•هل يوجد فى العائلة مرضى بالسكر ؟
•ما مدى القرابة بينكم ؟
•هل قمت باتباع نظام غذائى من قبل ؟
•ما مدى اهتمامك واقتناعك به ؟
•هل تداوم على تحليل السكر فى الدم ؟ ومتى ؟
•يبدأ الأخصائي في تسجيل الوزن والطول .
•معرفة مدى دراية المريض بحالته المرضية مع التأكد من عدم وجود أمراض أخرى .
•سؤاله عن وزنه المعتاد، وإذا كان قد اتبع نظاما غذائياً خاصاً وتحت إشراف من؟
•معرفة عاداته الغذائية .
•التأكد من عدم إتباع المريض لأي معتقدات غذائية خاطئة .
•هل عند المريض حساسية من أي نوع من الطعام.
يسمح بتناول احدي الفاكهة التالية بعد وجبة الغداء
• برتقالة واحدة – خوختين –برقوقتين- 10 حبات عنب- قطعة صغيرة من البطيخ، تفاحة متوسطة الحجم.
• طريقة الطهي تكون بسلق الخضار ورمي ماء السلق ثم يعاد طبخه مرة.

أهدي ملخصي من هذه النسخة لكل أب وأم وأخت وأخ وابن للاستفادة







حمية خاصة لمرضى الفشل الكلوي من مركز الخالدي الطبي/الأردن/عمان


أيام الأسبوع وجبة الفطور وجبة الغداء وجبة العشاء
السبت
الفطور
ملعقة كبيرة لبنة وزيت زيتون+قطعتين توست محمص +كوب شاي محلى بالعسل أو السكر
الغداء
خضار مسلوقة مرتين مع قطعة لحم مشوية بالفرن +50 جم أرز ابيض منزوع الدسم
العشاء
ملعقة عسل +2 توست ابيض+خيارة+فليفله
الأحد
الفطور
قطعة جبنه 30 جم مغلية ،عسل أبيض 2 ملعقة وسط ، رغيف .
الغداء
ثمن فرخه متوسطة الحجم ،6 ملاعق معكرونة ،طبق خضار
العشاء
كوب زبادي ، بطاطس شيبس متوسط الحجم+ توست محمص
الاثنين
فول مدمس ،مربى حجم فنجان قهوة ، نصف رغيف ، كوب شاي +3ملاعق سكر .
سمكة متوسطة الحجم مقلية أو مشوية ، 6 ملاعق أرز ،طبق سلطة ،أحد وحدات الفاكهة
قطعة جبن في حجم قطعة الكبريت ، نصف رغيف ، كوب جيلي .

الثلاثاء
مربى حجم فنجان القهوة ،نصف رغيف ، كوب بليلة ، كوب شاي ،3ملاعق سكر .
قطعة لحم في حجم علبة الكبريت ،6 ملاعق أرز ،طبق خضار ،سلطة ، نصف رغيف
بيضة مسلوقة متوسطة الحجم ، نصف رغيف ، كوب جيلي .
الأربعاء
30 جم مرتديلا حبش +ملعقة عسل كبيرة +رغيف +خيارة+فنجان شاي بالحليب محلى بالعسل سيخ شيش طاووك+سلطة خيار وطماطم +فليفلة+وقليل من الليمون والملح ورغيف ابيض وأي نوع فاكهة
ملعقة كبيرة لبنة بالزيت +2 توست محمص +ملعقة مربى توت او تفاح
الخميس
قرصين من الفلافل،عسل أبيض حجم فنجان القهوة،نصف رغيف،كوب شاي
60 جرام سمك فيليه مشوي +ارز مسلوق +سلطة خضار+2 توست محمص+أي نوع فاكهة

توست محمص +ملعقة لبنة +خيارة+تفاحة
الجمعة
4 ملاعق فول مدمس أو حمص ، مربى حجم فنجان القهوة،2 توست محمص ،كوب شاي محلى بالعسل
سيخ شيش طاووك+سلطة خيار وطماطم +فليفلة+وقليل من الليمون والملح ورغيف ابيض وأي نوع فاكهة
كوب زبادي ،عسل أبيض +توست محمص